让老病案变成新“情报”
这里没有无影灯,没有听诊器,却记录着生死间的争分夺秒,封存着诊疗中的点点滴滴;这里有一群默默付出的人,每天与数不清的病历打交道,为每一段病路历程赋予更重要的意义。这里,是六安市人民医院——病案管理部。
日前,在全国首届病历书写技能大赛中,安徽省队荣获团体二等奖,其中,六安市人民医院眼科医生郭丽作为省队重要成员全程参与了此次大赛,以优异表现助力省队取得佳绩。荣誉的背后,是该院对于病案管理的规范化、制度化,如何最大效率地发挥病案作用,病案管理部用行动做出了回答。
“某某医生,通过阅读手术记录,想跟你再确认一下患者的具体置换耗材。”
“这名患者主诉中描述了肿瘤,首程中计划了化疗,开了对应医嘱,请问……”
“病案中临床诊断一栏没有指明病损的部位,需要加以明确……”
5月27日上午,在市人民医院病案管理部,几名工作人员正在进行病案首页质控的沟通,他们一边翻阅病案一边核对编码,遇到疑难问题及时联系临床医师探讨。
市人民医院病案管理部和医院共同成长,也是最早成立的部门之一,中间经过两次更名,通过几代病案人的共同努力,从医务处的二级科室发展为医院一级科室,现如今,承担着全院住院病案的管理和统计,以及协助临床科室、支持机关职能部门进行病案质量监管的职责。“我们的工作就是和文字、符号、代码、数字打交道,充当着翻译者、质控者的角色。从病历收集、整理,到编码录入,从初步质控到装订、扫描入库,通过准确规范的疾病诊断和手术操作编码,客观真实地反映出疾病的诊疗过程,为医疗质量监测、医疗保险支付、疾病流行病学研究提供精确、可靠的数据支持。”该科室负责人金俊红如是说。作为医院管理的核心“信息资源”“情报处”,该科目前存有住院病案超过120万份,日处理出院病案500余份,月承担窗口复印和邮寄病案量高达1000余份。
在病案管理部的库房,翻开几本病案,映入眼帘的是首页对疾病的观察诊断、所施疗法及其医疗效果的记录——病理诊断:良性肿瘤;病理描述:(左侧)乳腺纤维腺瘤;疾病编码:D24.×00……“病案管理是一项系统工程,需要多岗位人员参与。”金俊红介绍,临床医生根据病历来填写病案首页;质控医生要严格审查,并及时将问题反馈给科室;编码员准确编写疾病分类与手术操作代码;医疗机构做好住院病案首页费用归类,确保每笔费用类别清晰、准确;信息管理人员要按照数据传输接口标准及时上传数据,确保住院病案首页数据完整、准确。近年来,随着医疗业务量的节节攀升,病例病种更加丰富,这对病案数据的供应及质量提出了更高的要求。科室通过完善编码系统功能、开展编码业务进修培训、定期深入临床科室加强编码交流等方式,持续提高病案管理能力水平。科室还积极搭建便民服务新平台,推行病案复印邮寄服务,自2021年起已累计惠及5000余例患者。
随着公立医院绩效考核(即医院“国考”)与DRG付费改革的推行,病案数据更是不可或缺的一环,编码成为其中重要的组成部分。
“简单来说,编码工作是由编码员在查阅病案后,对病案首页数据进行正确分类,将其翻译成机器可以识别的语言,这个机器语言就是编码。”科室副主任徐守亮解释说。徐守亮是一名资深的编码员,据其介绍,编码员虽然不需要参与疾病诊疗,但是要具备最大限度还原医疗过程的能力,才能给予疾病最正确的编码。这样的高要求也带来了人才培养上的高难度。“编码员的成长周期一般需要3至5年,必须经过严格的学习、培训、考核、实操等多重磨练,光要学习的工具书就厚厚一沓,涉及病案信息技术、疾病分类、临床医学、临床解剖学、医疗保险等多门交叉学科。”虽然每天与海量的病历、编码书籍为伴,但徐守亮仍然投入了极大的热情,在他看来,“仔细阅读患者的病案,仿佛自己也参与到疾病治疗的整个流程。而且一想到我们的编码工作是为患者疏通医保报销的第一座桥梁,就更要一丝不苟地完成。”
病案管理工作也是终身学习的过程,在这里,不仅要了解最新临床技术,还要对最新医保政策等知识了然于胸。为此,在金俊红的带领下,科室制定了系统化、规范化、个性化的培训方案,从多维度让病案人成为复合型人才。目前全科共有7人获得国家级、省级编码证书,形成了一支专业过硬、素质优良的病案管理队伍。
付出就有回报。高质量的病案编码统计数据助力市人民医院在近年来医院“国考”中始终位于全省地级市前列。同时,作为市病案质控中心的挂靠单位,病案管理部多举措、重实践、抓质量,出色完成了各项质控任务;2022年至2023年,连续两年荣获“安徽省市级优秀病案质控中心”称号。(记者 李珊珊)