时间的刻度,不仅标注着历史的清晰脉络,更记录着前进者的铿锵足迹。2019年2月15日,顺应机构改革的大潮,六安市医疗保障局正式组建挂牌,翻开了新时代老区医疗保障事业高质量发展的新篇章。

　　五年砥砺前行,五载春华秋实。市医保局成立以来的五年,是全市医保改革推进力度最大、医保民生福祉提升最快、人民群众医保获得感最强的五年。五年来,砥砺奋进,医保惠民有效落实;五年来,重拳出击,基金监管有力有方;五年来,深化改革,医保创新亮点纷呈;五年来,互联互通,智慧医保稳步推进;五年来,强化服务,治理能力不断夯实。

　　这五年,成为全市医疗保障事业发展史上具有里程碑意义的五年。

　　五年不短,我们与您一起走过;未来很长,我们陪您幸福安康!

　　从“脱贫攻坚”到“乡村振兴”

　　服务大局更加积极有为

　　医保健康扶贫圆满收官。解决好“因病致贫、因病返贫”问题是打好脱贫攻坚战的重点和难点所在。自成立以来,市医保局围绕国家、省、市关于脱贫攻坚决策部署,全面落实健康脱贫综合医疗保障政策,多措并举扎实推进医疗保障健康扶贫各项工作,织牢织密贫困人口医疗保障网,确保贫困群众看得起病、看得好病,为如期实现脱贫攻坚目标奠定了坚实的基础。2019—2020年,共支付33.46万人次农村建档立卡贫困人口住院综合医疗保障待遇21.95亿元,综合保障率85.71%,全面实现贫困人口“基本医疗有保障”目标。

　　衔接乡村振兴有序有效。先后出台《六安市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案》《六安市健全重特大疾病医疗保险和救助制度责任清单》等文件,着力推动由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。同时,建立健全监测预警机制,加强与民政、乡村振兴部门协同配合,通过信息共享,变“人找政策”为“政策找人”,牢牢守好返贫致贫底线。2023年,六安市获批成为全省唯一的国家级巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果联系点。

　　三重保障制度无缝衔接。适应人民群众不断提升的健康需求,构筑以基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的多层次医疗保障体系,增强基本医疗保障功能、提高大病保险保障能力、夯实医疗救助托底保障,通过三重保障制度梯次减轻参保人员医疗费用负担。2023年度,全市支付城镇职工基本医疗保险费7.21亿元、大病保险费0.37亿元;城乡居民基本医疗保险费37.69亿元、大病保险费5.74亿元;救助116.36万人次低收入人口医疗救助资金4.19亿元;资助特困人员、低保对象和监测人口26.2万人参加城乡居民基本医保费0.82亿元。

　　从“框架结构”到“网络健全”

　　惠民政策更加生动有感

　　全民参保服务基本实现。深入实施全民参保计划,通过压实主体责任、加大宣传力度、简化参保手续、优化参保流程等一系列切实可行、行之有效的措施,推动广大职工、城乡居民等各类人群规范参保,不断提高基本医疗保险参保率,基本实现“全民参保、应保尽保”。截至2023年12月底,全市医保参保人数达500万人,其中职工医保参保人数47万人、居民医保参保人数达453万人。

　　待遇保障服务有效提升。2019年7月1日在全省率先完成城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇政策调整工作。2019年11月,我市建立了“两病”门诊用药保障机制;2021年4月,开展“两病”门诊用药保障专项行动;2021年8月,被定为“两病”门诊用药保障专项行动国家级示范城市。启动至今,我市共支付41.9万人次“两病”门诊用药保障待遇1260.3万元。推进谈判药品“双通道”管理,提升谈判药品的供应保障水平,363个国家谈判药品全部纳入、普通目录中25种药品继续纳入“双通道”管理范围。建成医保电子处方流转平台,18家医共体牵头医院和17家“双通道”药店纳入管理。稳妥推进职工门诊共济制度改革,2022年7月1日启动至今,全市共支付164.9万人次职工门诊共济报销3082.6万元。做好政策调整落实工作。全面推进门诊慢特病“网上审批”,总评审量21959人次,审核通过17052人次。

　　医保经办服务高效便民。以获批国家级医疗保障经办服务标准化试点为契机,积极推进医保经办服务标准化建设工作,全市医保经办服务全面实行“柜员式”办理,推动医保服务窗口、医保基层服务等示范点创建,打造“医保15分钟服务圈”,获批省级以上医保服务示范点10家。目前,六安市已实现全国范围内的住院持卡结算、长三角、京津冀、西南五省范围内的门诊持卡结算。在全省率先上线启用医疗保障电子协议网签系统,完成全市3333家定点医疗机构协议续签,实现医保部门对定点机构的管理服务一网通办、一站式联办和一体化服务。

　　从“抓时起势”到“破冰攻坚”

　　供给侧改革更加稳步推进

　　联动改革三方共赢。2020年8月,在金寨县、霍山县率先开展以“白天住院治疗,晚上回家休息”为模式的日间病床试点工作,通过先行先试、规范实施、强化监管,有效遏制了医疗费用的不合理增长,促进医疗机构进一步规范诊疗行为,取得医患保三方共赢的良好成效。在金寨县、霍山县试点的基础上,2022年5月,将“日间病床”试点范围扩大至市域内所有具有住院资质的医保定点公立基层医疗机构。据测算,“日间病床”全面推行以来,人均住院费用较普通住院下降500元,累计节约医保基金2000余万元。

　　精细化管理改革初见成效。在2022年金寨县慢特病精细化管理试点基础上,2023年起全市开展以“门诊+住院”慢特病按人头包干付费为抓手的特病精细化管理工作,加强调度、分析监测和推进落实,促进医防融合,实现降低慢病发生率、慢病住院率和危重症发生率,节约医保基金“三降低一节约”的目标。2023年7月以来,全市纳入慢特病精细化管理的病种“门诊和住院”医保包干资金支出6.8亿元,环比下降6.4%。

　　DRG支付改革落地达效。按照“顶层设计、模拟运行、实际付费”思路,积极推进医疗机构、付费病组、医保基金覆盖面不断扩大,推动DRG支付方式改革从局部向全面、从部分到全体纵深发展。目前全市28家二级及以上医院全部纳入DRG结算,167家一级乡镇卫生院正式使用DRG结算。DRG支付控制医疗费用不合理增长、促进医疗机构降低成本等方面的重要作用现已初步显现,截至2023年12月,全市医保基金支付费用与上年同比减少4366.7万元。

　　从“单一发力”到“协同治理”

　　三医联动更加凝聚合力

　　落实带量采购减负明显。着力推动集中带量采购工作,降低药品和耗材虚高价格。已落地国家集中带量采购药品1-8批共333个品种,覆盖化学药、中成药、生物药三大领域,安徽省集采、长三角(沪浙皖)联盟集采药品167个品种,平均降幅超50%;已开展3批4类国家组织冠脉支架、人工关节、骨科脊柱高值医用耗材,平均降幅超80%,采购安徽省超声刀头、京津翼“3+N”骨科创伤等省及省际联盟集采耗材71.44万支,按照集采前价格测算,共为患者和医疗机构节约医药费用8.25亿元。以公开联动降价形式开展六安市第一批普通医用耗材带量采购工作,落地执行留置针、血糖试纸等9类产品带量成果,平均降幅62.68%,约为医疗机构节约采购资金2000余万元。

　　推进专项治理常态长效。每年定期开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动,并组织基层定点医疗机构违规“挂床住院”、冒用死亡人员参保信息骗取医保基金、“双通道”药店管理专项检查和专项整治,以及定点医药机构医保违法违规行为全覆盖现场检查等,打击欺诈骗保专项治理工作高压态势日渐巩固。5年来,全市共检查医保定点医药机构17275家次,处理1912家次,其中暂停医保服务41家,解除医保服务5家,行政处罚35起,处理参保人35人,移交司法机关15起,共拒付、追回、处理违规使用医保基金3.89亿元。

　　依托智慧医保全程赋能。在全省率先推进医保智能监管系统推广应用工作,实现医保基金使用事前、事中、事后全流程闭环监管,受到国家医保局基金监管司肯定。2023年,全市通过医保智能监管系统审核违规信息20258条,拒付475.57万元。成立医保基金监测分析小组,健全医保监测分析制度,定期集中组织监测分析,促进精细化管理,确保守好用好群众“救命钱”。加大力度推进智能转诊管理平台应用,确定市级转诊病种白名单(第一批)65个病种,在具备转诊权限的二级以上医疗机构全面上线智能转诊功能,确保分级诊疗落细落实。

　　从“急难愁盼”到“贴心暖心”

　　综合治理更加有力有效

　　党建引领锻造医保铁军。充分发挥党建的引领作用,在推动党建工作与业务工作深度融合上下功夫。每周召开一次党组中心组(扩大)学习暨周例会,每月一期“医保政策小讲堂”暨局务会,每季度局领导班子带队赴县区督导调研,推动学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育走深走实。创新实施领导服务日制度,2020年3月起,市、县(区)医保局领导班子成员每月第一周周五轮流到窗口开展现场办公,该做法获省医保局通报表扬。在全市开展“医保进病房”主题实践活动,该做法入选省委组织部“一改两为”典型案例评选作品。举办了三届全市医保系统职工业务技能竞赛,提升了全市医保系统“守初心、学政策、提能力、优服务”的工作能力和业务素质。

　　靶向发力破题难点。开展参保群众就医负担重报销不方便问题专项治理,落实3批21项便民新举措。全面推进门诊慢特病“网上审批”,目前总评审量22039人次,审核通过16445人次,评审通过率77.5%。2023年,全市共通过异地平台联网结算111.3万人次,医疗费总金额33.29亿元。推进医疗机构就医结算“一码通办”,全市医保电子凭证激活率78.43%。进一步优化简化办事流程,对器官移植术后等3类慢性病实行“即申即享”,对22项医保高频业务实行“同城通办”。连续18年赴上海、南京开展“送服务上门”活动,为退休后返回上海、南京等原籍居住的六安原三线企业的老军工、老知青们报销医药费。

　　疫情防控尽显担当。疫情发生后,市医保局采用先预拨、后决算资金结算方式,确保患者不因费用影响就医,确保医院不因支付政策影响救治。仅2022年,拨付专项救助资金就达到5477万元。不断减轻群众检测费用负担,核酸检测项目价格从最初单人单检400元/每人份、混检30元/每人份,下降到14元和2.6元。积极落实助企纾困政策,2020年2至6月,实施减半征收职工医保单位缴费政策,共为全市近6000家企业减负达1.01亿元。贯彻执行“乙类乙管”后医保政策,全市门急诊和住院新冠病人累计结算13.07万人次、医保支出金额9030.83万元。

　　非凡五载写芳华,踔厉奋进续新篇。站在新的历史起点,六安医保人将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,围绕市委、市政府决策部署和工作要求,坚持改革和管理“双轮驱动”,确保改革力度不减、管理提质增效,确保医保基金发挥最大效能,为加快推进全市医保事业高质量发展,更好保障老区人民群众身体健康作出新的更大贡献。